Dr. med. Uz Steinhilper

Dr.Steinhilper@t-online.de                             http://www.steinhilper.de

Diese Webseiten sind sowohl für die ärtzliche Kollegin/den ärztlichen Kollegen als auch für den medizinische "Laien" gedacht, deshalb Erklärung von Fachbegriffen in Klammern kursiv allgemeinverständlich

Innovationen in der minimalinvasiven Chirurgie des biliären (galleführenden) Systems.

Sehr geehrte Damen und Herren,

bei unserer inaugurierenden Fortbildungsveranstaltung zum Thema minimal invasive Chirurgie im Jahre 1991, damals mit Schwerpunkt auf der laparoskopischen (durch Bauchspiegelung, also ohne großen Schnitt) Cholecystektomie (Gallenblasenoperation) und Appendektomie (Blinddarmoperation) zählten wir damals zu den Kontraindikationen (Gegenanzeigen) für die laparoskopische Cholecystektomie noch Patienten mit höhergradiger cardiopulmonaler Insuffizienz (Herz/Lungenerkrankung). Patienten mit einer akuten Cholecystitis (schweren Gallenblasenentzündung) wurden damals ebenfalls noch meist primär offen (durch Bauchschnitt) operiert. Das gleiche galt für die nicht durch endoluminale Techniken (Magen-/Zwölffingerdarmspiegelung) sanierbare Choledocholithiasis (Steinbefall des großen Gallengangs).

In den ersten beiden Jahren unserer laparoskopischen operativen Tätigkeit, haben wir unter Zugrundelegung der vorstehenden Maßgaben bei der Verfahrenswahl noch mehr als jede zehnte Gallenblasenoperation, immerhin jedoch damals bereits nur 13% primär offen operiert.

Heute gibt es an unserer Klinik die offene Cholecystektomie (Gallenblasenoperation), das Carcinom (Krebsleiden) ausgenommen, heute praktisch nicht mehr, es sei denn es handelt sich um einen Begleiteingriff im Rahmen einer sonstigen, durch Laparotomie (offener Bauchschnitt) durchgeführten Operation.

Ich möchte versuchen, Ihnen in den nächsten Minuten aufzuzeigen, wie wir dahin gekommen sind.

Innovation hieß für uns zunächt nicht kritikloses Vorpreschen und munteres Aufgreifen aller möglichen neuen Verfahren.

Zunächst galt es 1991, als wir mit zu den Ersten zählten, die laparoskopisch operierten, bis heute, an der begonnenen Methode technisch festzuhalten und dadurch die Lernkurve zu eleminieren. Wenn man mit einem neuen Operationsverfahren beginnt so ist es sicherlich besser, zunächst ganz konsequent die erlernte bzw. selbst entwickelte Technik beizubehalten und nicht laufend Modifikationen an seinem Vorgehen vorzunehmen. Nur so gewinnt man Erfahrung und Sicherheit durch große Operationszahlen.

Erst wenn dann das Verfahren routinemässig und sicher durchgeführt wird, kann man mit Hilfe des technologischen Fortschrittes daran gehen, sein Indikationsspektrum (die Zulassung schwieriger Fälle) zu erweitern und neue Verfahren zu entwickeln.

Was die ersten beiden Punkte angeht so haben wir hier sicherlich unsere Hausaufgaben gemacht. Wir sind bis heute nicht von unserem initialen Vorgehen der laparoskopischen Cholecystektomie, wie es Herr Prof. Götz in seiner grundlegenden Arbeit beschrieben hat, abgewichen.

Die technische Durchführung der bei uns mittlerweile durchgeführten über 4.000 minimal invasiven Gallenblasenexstirpationen (Gallenblasenoperationen) entsprechen weitestgehend bis heute diesen Vorgaben.

Was den technologischen Fortschritt betrifft, so sprechen die nächsten Dias sicherlich für sich.

Hier sehen Sie die Laparoskopie-Einheit mit der wir 1991 arbeiteten.

OP-Team 1991

Natürlich ging es dennoch. Die Lichtquelle, die ursprünglich für die Kniegelenksarthroskopie (Gelenkspiegelung des Kniegelenks) entwickelt wurde, war nicht sehr lichtstark und auch die Auflösung des damals verwendeten Videosystems entsprach nicht den Notwendigkeiten um wirklich komplizierte Eingriffe durchzuführen.

Mittlerweile besitzen wir zwei moderne, zeitgemäße Video-Einheiten, und können uns wahrlich nicht beklagen.

OP-Team 2002

Wir sind angewiesen auf ein hochauflösendes Video-System,auf eine leistungsfähige Lichtquelle die uns auch bei Blutungen noch ausreichende Helligkeit im Operationsgebiet liefert. Zunehmende Anwendung findet das Ultraschall-Skalpell und der Infrarot-Koagulator. Minimal invasive Revisionen (Operationen) am Ductus hepatocholedochus (am großen Gallengang) wären ohne ein flexibles Choledochoskop (Sichtgerät zur Spiegelung des großen Gallengangs) von geringem Durchmesser nicht möglich. Auch in der Gallenchirurgie werden nicht selten Klammernahtgeräte zum Absetzen (Abtrennen) des Ductus cysticus (Gang, der von der Gallenblase zum großen Gallengang führt) benötigt, der ja nach Steinabgang oft sehr dicklumig sein kann.

Ein klares Statement zum Laser: Diese oft großmundig an Praxis- und Klinikschildern "beworbene" Technologie hat in der minimal invasiven Visceralchirurgie (Chirurgie der inneren Organe) keinerlei Vorteile gegenüber der Stromkoagulation (Stromblutsillung) und dem Ultraschalskalpell. Die schwer einschätzbare Eindringtiefe des Laserstrahls macht diese Technologie bei der Anwendung im Bereich von Hohlorganen bzw. Gefäßen sogar gefährlich.

Moderne Lichtquellen arbeiten heute fast ausschließlich mit Xenonlicht und ermöglichen somit eine ausreichende Ausleuchtung des Opeationsgebietes, auch bei Blutungen.

Saphir-Koagulator

Die Infrarot-Blutstillung mittels Saphir-Koagulator bei flächenhaften Blutungen an z.B. Leber oder Milz ist uns schon aus der offenen Chirurgie bekannt gewesen, der technische Fortschritt hat es ermöglicht auch 10 mm durchmessende Sonden anzufertigen, die laparoskopisch (durch Bauchspiegelung) eingesetzt werden können. Das Gerät wird zwar nicht häufig benötigt, aber bei flächenhaften Blutungen im Bereich des Leberbettes nach Gallenblasenexstirpation (Gallenoperation) bei akuter Cholecystitis (schwerer Entzündung der Gallenblase) kann es hilfreich sein.

Einsatz des Ultraschall-Skalpells

Erst in jüngster Zeit serienreif wurde eine neue Instrumentengeneration zur Gewebedurchtrennung, das sogenannte Ultraschall- Skalpell. Im Gegensatz zur Blutstillung durch mono- oder bipolaren Strom wird hierbei die Haemostase (Blutstillung) durch eine an der Spitze des Instrumentes befindliche hochfrequent schwingende Klinge erreicht, die eine Blutstillung und Gewebsdurchtrennung in einem Arbeitsgang, also mit deutlich weniger Instrumentenwechseln und unter minimaler Beeinträchtigung des umgebenden Gewebes ermöglicht.

Hier die vergleichende Darstellung der früheren monopolaren Instrumente mit denen Blutstillug und gleichzeitige Gewebsdurchtrennung nur im Bereich von allenfalls Kapillaren (kleinste Adern) führender Strukturen möglich war. Mit der neuen Ultraschall-Instrumentengeneration können Gewebsstrukturen durch die selbst mittelgroße Blutgefäße ziehen, in einem Arbeitsgang blutstillend durchtrennt werden.

Die chirurgische Revision (Nachschau/Operation) des Ductus hepatocholedochus (grosser Gallengang) ist heute dank der neuen Techniken in der Gastroenterolgie (Innere Medizin des Magen- Darmtrakts) eher selten geworden, aber sie kommt eben doch noch vor. Ohne die modernen, dünnlumigen Choledochoskope (Sichtgerät zur Videospiegelung des großen Gallengangs), der Durchmesser dieser Instrumente beträgt heute lediglich noch 2,8 mm, wäre die laparoskopische Revision und Steinsanierung (Entfernung von Gallensteinen) des großen Gallenganges nicht möglich.

Choledochoskop

Blick durch ein Choledochoskop nach Steinentfernung: Aufzweigung des großen Gallengangs in die einzelnen Lebergänge

Warum bemühen wir uns eigentlich um die vorhin angesprochenen 13 % der Patienten, die wir früher offen (durch Bauchschnitt) operiert haben?

Dazu ist zunächst zu sagen, daß es in unserem Krankengut heute nicht mehr lediglich 13 % der Patienten sind, die mit einer schwierig laparoskopisch zu operierenden Galle zu uns kommen. Wir haben hier ganz eindeutig eine Negativ- Selektion zu verzeichnen: Der Ruf, den wir uns in der Gallenchirurgie erarbeitet haben, führte zu einer zunehmenden Zahl von überregionalen Einweisungen. Ca. 30% der bei uns durchgeführten Cholecystektomien zeigen bei Einweisung und/oder Operation das Bild des schweren Entzündungszustandes. Aber selbst wenn es auch heute noch lediglich die 1991 zitierten 13 % wären: Gerade der Patient mit der schwierigen Galle profitiert ungemein mehr von der minimalinvasiven Methode als der elektive Patient (elektiv=geplant/ausgewählt, Patienten mit keinen akuten Beschwerden). Der Patient mit der akuten Cholecystitis (schweren Gallneblasenentzündung), der Patient mit der Schrumpfgallenblase (Sonderform der Entzündung nach vielen wiederholten Entzündungsschüben), der Lebercirrhotiker (Patient mit Leberzirrhose). All diese Patienten sind in aller Regel polymorbid (mehrfach erkrankt).

Es kann überhaupt keine Frage sein, daß ein deratig übergewichtiger Patient der am Tage Null noch so auf dem Operationstisch liegt wie auf dem linken Bild, und sich dann am Tage 2 nach der Operation bereits so wie auf dem rechten Bild fotografieren läßt, einen großen Benefit von der laparoskopischen Methode erhält.

  li: Operationstag, re: 2.Tag  nach  OP

Bedenken Sie die Komplikationsträchtigkeit eines solch adipösen (dickleibigen) Patienten, wenn Sie ihn laparotomieren (mit großem Bauchschnitt operieren) müßten. Ihnen allen sind sicherlich noch die Zeiten bekannt, als sich Chirurgen aus gutem Grunde erst dann bereit erklärten, derartig dickleibige Patienten offen zu operieren, nachdem sie deutlich ihr Gewicht reduziert hatten. Sie wußten von der Komplikationsträchtigkeit der Laparotomie (grosser Bauchschnitt) bei diesen Risikopatienten, die Schlagworte sind Pneumonie (Lungenentzündung), Thrombose, Embolie, Bauchdeckenabszeß, Narbenhernie (Bruch im Bereich der Narbe) u.v.m. Die minimal invasive Chirurgie hat hier, wissenschaftlich belegt, zu einer unvergleichlichen Verbesserung der Komplikationsträchtigkeit (Rate an Heilungsverlaufsstörungen) geführt.

Wo liegen nun die Schwierigkeiten im einzelnen? Der Patient mit der akuten Cholecystitis (akuten Gallenblasenentzündung)

Laparoskopsiches Bild akute Cholecystitis

ist in aller Regel systemisch geschwächt, er hat Fieber, ist mitbedingt durch die lokale Peritonitis (Bauchfellentzündung) cardiopulmonal insuffizient (von Seiten der Atmung und des Kreislaufs geschwächt), aufgrund der Entzündung besteht eine erhöhte Blutungsneigung.

Praeparatorisch machen nicht selten Adhaesionen (Verwachsungen) des Querdarms oder des Duodenums (Zwölffingerdarms) Probleme. Die Organgröße der Gallenblase macht bisweilen bei der Bergung des Praeparates Probleme, in aller Regel kommen wir jedoch mit einer höchstens 2 cm großen Incision (Schnitt) aus.

Worum ich die ärzlichen Kollegen auch heute wieder leidenschaftlich bitten will:

Bitte schicken Sie uns den Patienten mit der akuten Galle gleich !!

Der Schwierigkeitsgrad der Operation steigt nämlich ab dem 2. bis 3. Tag nach Einsetzen der akuten Entzündungszeichen exponentiell an. Wie Sie wissen heilt jede Entzündung mit einer Narbe ab und es ist für uns ungleich schwieriger und für den Patienten komplikationsträchtiger, wenn wir in narbigen Strukturen durch überwiegend scharfe Präparation die gefäßführenden Strukturen im Calot´schen Dreieck (Ort, an dem der Gallenblasengang in den großen Gallengang mündet) identifizieren müssen.

Eine Schrumpfgallenblase ist immer Ergebnis von chronisch-rezidivierend (wiederkehrend) ablaufenden Entzündungen und in stärkste Adhaesionen (Verwachsungen) eingebettet. Hier stellt uns die unübersichtliche Anatomie und die Vernarbung imBereich der zentralen Strukturen oft vor große Probleme.

Was früher für die offene Gallenchirurgie galt, gilt für die minimal- invasive Chirurgie ebenso: Die Exstirpation (das Herausoperieren) einer Schrumpfgallenblase zählt mit zu den anspruchvollsten Aufgaben im Gebiet der resektiven Gallenchirugie.

Patienten mit einem Gallensteinleiden und gleichzeitiger Hepatopathie (Lebererkrankung) sind nicht selten, in aller Regel handelt es sich ja um Cirrhotiker (Leberzirrhose).

Laparoskopisches Bild der Leberzirrhose

Dies sind in aller Regel polymorbide (mehrfacherkrankte) Patienten mit entsprechenden anaesthesiologischen (Narkose-) Problemen. Sie haben nicht selten eine Schrumpfgallenblase. Auf deren eben angesprochene Problematik setzt sich dann noch ein weiteres praeparatorisches Problem auf, nämlich die schlechte Einsehbarkeit des Calot´schen Dreiecks, bedingt durch die Immobilität der cirrhotisch umgewandelten Leber. Hinzukommend ist die erhöhte Blutungsneigung der meist vom Gerinnungssystem her gestörten Patienten.

Zu den aufwendigsten und zugegebenermaßen heute auch noch in der Regel langdauernden laparoskopischen Operationen zählt die laparoskopische Revision, bzw. Steinsanierung des Ductus hepatocholedochus (Entfernung von Steinen aus dem großen Gallengang).

Wir sind zwar in der glücklichen Lage eine gastroenterologische Abteilung am Hause zu haben, die in aller Regel in der Lage ist den Ductus hepatocholedochus auf endoluminalem Wege via ERC (durch eine erweiterte Magenspiegelung in Kurznarkose) zu sanieren.

Dennoch, wenn die Choledocholithiasis durch ERC nicht sanierbar ist und die Patienten eine entsprechende Verschlußsymptomatik aufweisen, kann heute in den meisten Fällen der große Gallengang laparoskopisch saniert werden.

Die Technik folgt auch hier den von der offenen Chirurgie her bekannten Grundsätzen, nur der Weg zum Organ ist der bekannt schonendere minimal invasive.

Zuletzt möchte ich Ihnen noch, wie in der Einladung angekündigt, über die an unserer Klinik entwickelte Technik der microinvasiven Cholecystektomie mit 2-mm- Instrumenten berichten, die in der wissenschaftlichen Zeitschrift "Der Chirurg" im Januar 2001 publiziert wurde

Vor etwa drei Jahren brachte die Industrie laparoskopische Instrumente mit einem Durchmesser von nur 2 mm auf den Markt.

Zunächst waren dies allerdings nur Fasszangen und Scheren mit denen nicht koaguliert (Blut gestillt) werden konnte. Deshalb war mit diesen Instrumenten auch nur die Durchführung einfacher Adhaesiolysen (Verwachsungslösungen) möglich und auch dies nur im Bereich nicht gefäßführender Adhaesionen.

Wir suchten nach einer Lösung, auch die Gallenblase mit solchen 2 mm Micro-Instrumenten zu entfernen.

Klar war uns von vorneherein, daß wir damit nur entzündungsfreie dünnwandige Gallenblasen angehen konnten, die Steingröße mußte kleiner 10 mm sein, der Aufwand lohnte aus unserer Sicht auch nur dann wenn die Patienten vom kosmetischen Ergebnis tatsächlich profitierten, de facto also machte es beim adipösen (sehr dickleibigen) Patienten keinen Sinn.

Eine gute Indikation sahen und sehen wir auch bei den Patienten mit Gallenblasenpolypen.

Möglich wurde diese microinvasive Operation mit den 2-mm- Instrumenten erst, als uns eine Optik mit einem Durchmesser von lediglich 2 mm und eine Schere mit einer Koagulationsoption zur Verfügung stand.

Hier sehen Sie das bei uns verwendete Instrumentarium der Firma Auto Suture. Auf dem linken Dia die verschiedene Faßzangen, der Taststab wird für die atraumatische Präparation benötigt, weiterhin ein dünnes Saug- / Spülrohr. Blutstillende Präparation ist allerdings nur mit dieser Schere möglich, über die monopolarer Strom appliziert werden kann, rechts im Größenvergleich die Micro-Optik mit lediglich 2-mm Durchmesser.

Nachdem uns diese Technologie zur Verfügung stand, haben wir ein Verfahren entwickelt bei dem die laparoskopische Cholecystektomie durchführbar wurde, ohne hinterher sichtbare Spuren zu hinterlassen.

Es beruht darauf, daß in der Nabelgrube, also hernach nicht mehr sichtbar, lediglich nur ein 10 mm- Trokar (Hülse zum Einbringen der Instrumente) plaziert werden muß. Durch diesen wird, unter Sicht mit einer ganz normalen 10-mm-Optik die Praeparation des Ductus cysticus (Gallenblasenganges) und der Arteria cystica (Gallenblasenarterie) mit den Microinstrumenten im Calot´schen Dreieck vorgenommen.

Operation mit 2 mm Instrumenten

Nachdem diese Strukturen identifiziert und isoliert sind, wird daraufhin das Clippen der beiden Lumina unter der Kontrolle der xyphoidal (am Unterrand des Brustbeins) eingeführten 2-mm- Optik mit dem am Nabel eingeführten 10-mm-Clip-Instrument durchgeführt. Das Auslösen der Gallenblase aus dem Leberbett geschieht dann wieder mit der konventionellen 10-mm Optik unter Zuhilfenahme des Koagulationsstroms der 2-mm-Schere.

Danach wird wiederum die Optik umgesetzt, also die 2-mm-Optik rechts xyphoidal eingebracht und unter Sicht mit dieser Optik die Gallenblase am Nabel exhairiert (herausgezogen).

Wir haben mittlerweise fast 50 Patienten in dieser microinvasiven Technik operiert. Sie hinterläßt keine makroskopisch sichtbaren Narben, Trokarhernien (Bruchbildungen) an den 2mm Inzisionen sind ausgeschlossen, Infekte haben wir keine gesehen, die Patienten haben noch weniger Schmerzen, die Liegezeit ist geringer.

Exemplarisch dargestellt hier kosmetische Ergebnis am ersten postoperativen Tag.

Meine Damen und Herren, ich glaube es wurde sichtbar, daß die laparoskopische Chirurgie am biliären (galleführenden) System den Kinderschuhen entwachsen ist.

Aus unserer Sicht ist die laparoskopische Durchführung der Operation mit all ihren Vorteilen heute der Standard bei allen Formen der Cholecystopathie (Gallenblasenerkrankung) mit Ausnahme des Carcinoms (Krebsleidens).

Erreicht wurde dies durch zunehmende Erfahrung und durch technische Fortschritte, sei es im Bereich der Bildgebung, sei es im Bereich der instrumentiellen Weiterentwicklung und Miniaturisierung.

Die durch die endoluminalen Techniken selten gewordene chirurgische Revision des großen Gallengangs ist in der Hand des erfahrenen Laparoskopikers minimalinvasiv durchführbar.

Der Elektivpatient mit der entzündungsfreien, jedoch symptomatischen Gallenblase wird in Zukunft zusätzlich von den Vorteilen der microinvasiven 2 mm -Verfahren profitieren.

Ich danke für Ihre Aufmerksamkeit.

Home  Autor   Seitenanfang      E-mail